Dubbel diagnos: Diagnos och Treatment

I detta sammanhang dubbel diagnos avser de som har nonnicotine missbruk eller beroende i tillägg till en annan axel I eller axel II störning. Även statistiken varierar kraftigt, uppstår dubbel diagnos vanligen i den svåra psykiskt sjuka, som uppträder med en prevalens på cirka en tredjedel i psykiatriska inpatients. I poli populationen, är också förekomsten av substansmissbruk mycket högre än i den allmänna befolkningen.

Orsak:

Enkelt uttryckt, människor missbrukar ämnen i syfte att antingen må bra t.ex. “ få hög &" ;, eller för att må bättre, t.ex. självmedicinera. Medan de flesta människor tycker om att må bra, dubbel diagnos patienter är i allmänhet självmedicinera också.

Själv medicinering kan vara känslomässig smärta t.ex. ängslan, oro, låg självkänsla, depression och negativa symtom, eller fysisk smärta.

När självmedicinering blir mer skada än nytta, har personen troligen ett problem med missbruk eller kemiskt beroende.

Diagnos:

På grund av den höga förekomsten av missbruk och kemiskt beroende, och eftersom aktiva missbrukare löper mycket högre risk att begå självmord och mord eller att vara motståndskraftiga mot behandling, diagnos av dessa störningar är mycket viktigt. Förekomsten av fullbordat självmord i missbrukare är 3-4 gånger högre än i den allmänna befolkningen, och ännu högre hos deprimerade patienter. Vid svår psykisk sjukdom, såsom är sett schizofreni och bipolär sjukdom, kan förekomsten av dubbel diagnos vara större än 50%. Även om du inte tror denna statistik, med tanke på de potentiellt allvarliga konsekvenser om inte dödlig konsekvens av att inte göra diagnosen, är det antagligen säkrare att anta att dubbel diagnos är regel snarare än undantag.

Överföring och motöverföring vid diagnos:

Medan många psykiater inser vikten av att ta en bra missbrukshistoria för psykiatri styrelser, i praktiken, många psykiatriker lämnar ta en bra missbruk historia ur deras rutin praxis. Liksom rectal tenta görs av vissa läkare som ber “ du don &'en; t vill att jag ska sticka fingret upp din bak gör du? Och sedan spela den rektala examen som vägras är allvarlig förfrågan om missbruk ofta försummas av psykiater på grund av motöverföring och överföring.

psykiater vill undvika konflikt och bli omtyckt av patienten och patienten vill undvika smärta och bli omtyckt av psykiater. Det är sålunda väsentligt att psykiatern fråga om substansmissbruk historia i en icke-dömande och icke-hotande sätt. Om patienten förstår att din största oro är att hjälpa, inte straffa dem, de kan öppna upp, om inte på den första intervjun, när du kan fråga igen senare vid misstanke om missbruk är.

Historia:

Att få en historia, är det viktigt att inse att missbruk och kemiskt beroende enbart kan härma nästan någon annan psykiatrisk sjukdom. Detta kan bero på flera veckor, även när det är total avhållsamhet från droger eller alkohol.

Drogmissbruk kan drabba vem som helst, och kan vara aktiva hos personer som du kanske aldrig misstänka, inklusive högfungerande och framgångsrika proffs. Det är särskilt vanligt bland anesthesiologists, kirurger och ja-psykiatriker.

Om patienten ger en historia av drogmissbruk, är det då bra att avgöra om missbruk föregick symtomdebut till hands. Om så är fallet, då patienten kan mer sannolikt ha en substans inducerad sjukdom. Det är ett mycket allvarligt misstag dock att anta att detta är alltid sant.

Motsatsen är också sant. Många kemiskt beroende patienter minimera deras tidig användning. De kanske vill du fokusera på sina symptom och behandling, i stället för etiologi, och därmed minimera deras tidiga missbruk historia. I många patienter dubbel diagnos kan ha utvecklats samtidigt, och drogsökande patienter som har gått igenom denna linje av utredningen innan kan vara särskilt angelägna om att det faktum att de är mer benägna att vara föreskrivna beroendeframkallande ämnen och få funktionshindrad om de manipulerar dig talar om att deras problem började innan de missbruk.

Säkerheter historia från familj och gamla skivor är mycket användbar. Med tanke på vad vi nu vet om genetik, är familjehistoria av drogmissbruk också mycket viktigt. Också hålla öppet för tanken att familjemedlemmar som har kemiskt beroende kan också ha varit medicinering annan sjukdom.

Rättsliga historia inklusive DUIs, berusad i offentlig eller Halv är också bra ledtrådar om missbruk.

Var försiktig “ tvär missbruk &" ;. Din pt kan insistera på att alkohol eller marijuana var deras enda problem. Alkohol, benzos, och barbiturater påverkar samma receptorer. Alla missbrukssubstanser påverkar nöjesbelöningssystem i hjärnan. När någon blir beroende av ett ämne, kan de vara i riskzonen med andra, oavsett vad de kan berätta för dig.

Historia erhållits under behandlingens gång:

Slutligen kan diagnosen härrör från behandlingens gång.

Lär känna din pt. Vad gör de hela dagen. Om de är på funktionshinder, stanna hemma, titta på TV, äta Xanax du förskriva med öl chasers hela dagen, ompröva din diagnos och behandlingsplan. Om deras liv förbättras, de bor ren och nykter, är du förmodligen på rätt spår.

Om allvarliga symtom kvarstår trots flera veckors behandling med patienten är abstinent från missbrukssubstanser eller alkohol, kan du vara säker på att de har en dubbel diagnos, men bara om du är säker på att de har verkligen varit abstinent. Detta kan kräva sjukhusvård och eller drogskärmar. Återigen, kan säkerheter historia vara till stor hjälp.

Patienter som ständigt “ lös &"; deras beroendeframkallande mediciner och berätta ingenting fungerar för dem utom beroendeframkallande mediciner, kan också vara misstänkt. Det kan ibland hjälpa till att få läkemedelsnivåer av alla mediciner förutom drogskärmar för att säkerställa korrekt efterlevnad. Om det verkar som bara beroendeframkallande ämnen tas, kan pt ha endast en missbrukssjukdom, dock kan dubbel diagnos pts vara noncompliant av samma skäl som enskilda diagnos poäng. De kanske inte förstår varför du vill att de ska ta medicin som har en hel del biverkningar, tar lång tid att arbeta, och är dyra, över de som de vet av erfarenhet arbete direkt, och även göra dem att må bra eller till och med &ldquo , högt &"; om den tas i större kvantiteter.

Också vara medveten om missbruk kontra “ pseudoaddiction &" ;. Din pt kan visas drogsökande eftersom du inte har ordinerats nog av vad som verkligen hjälper. Utesluta pseudoaddiction kan vara hal is, dock. Du kan ordinera frikostigt och hitta din pt gör stora, eller så kan du göra din pt mycket mer beroende än någonsin, och inför den svåra uppgiften att minska sina meds eller avgiftning dem. Många av dessa sistnämnda poäng sedan gå på att söka behandling från andra psykiatriker som sedan kan vidmakthåller mönstret.

Post-akuta abstinens:

Var medveten om efter akut tillbakadragande. Även efter flera veckor, drogmissbruk pt &'; s kan få allvarliga humörsvängningar, sömnlöshet och ångest. Var noga med att skilja mellan en patient som har en axel I sjukdom och en som är axel II eller åtminstone har de egenskaper, möjligen som ett resultat av varigt beroende länge på ämnen att ta itu med problem med humör och ångest snarare än att utveckla förmågan att själv lugna använda flera coping mekanismer. Dessa patienter, även om de vill bort av beroendeframkallande ämnen, kanske vill tänka på sig själva, och du kan tänka på dem som personer i första hand med en “ kemisk obalans &"; snarare än en med characterological problem.

Labs:

Labs kan vara till stor hjälp. En enda drogskärm, positiv eller negativ doesn &'; t berätta mycket. En psykiskt sjuk person får fortfarande att använda fritiden liksom många andra, eller kanske försöker självmedicinera strax före söker behandling. Omvänt, drogskärmar, med undantag för dem för cannabis, är bara känsliga i bästa fall till de senaste dagarna användning. Dessutom, kom många poäng som söker behandling när deras leverans har tagit slut och de är i tillbakadragande. Du kan till och med vara ware av den söta lilla gamla damen vars drogskärm är negativ, trots dina recept för olika anxielytic-sömnmedel, stimulantia, och smärtstillande medel. (Var försiktig om-känsligheten hos testerna inte får plocka upp de mediciner som du föreskriver). Återigen, kan det hjälpa att också kontrollera halten av andra mediciner för att avgöra efterlevnaden.

Också vara medveten om att alkohol är vanligast missbrukade ämne orsakar psykisk sjukdom i särklass, och rutinlaboratorier såsom GGT, AST /ALT, MCV etc. får endast ta upp de mest allvarliga fallen.

Detox och Initial behandling: Omdömen

Initial behandling börjar ofta med detox. Medan benzos eller barbiturater kan användas för lugnande hypnotisk detox och metadon, LAAM, eller eventuellt buprenorfin kan användas för opiat detox, vara noga med att inte göra det möjligt för en annan beroende. T.EX. när avgiftning en opiat missbrukare undvika att kasta barbiturater på huvudvärk och benzos på ångest, kan du lära din pt en dålig lektion. Okonventionella detox för alkohol får använda Depakote, tegretol eller Neurontin. Även säkerheten för dessa medel för detox är okänd, de har den fördelen att man fortsätter en detox på ett polikliniskt utan att förskriva kontrollerade ämnen. På samma sätt kan klonidin användas för opiatabstinenssymtom. Andra medel som phenergan, motrin och immodium kan användas symtomatiskt för abstinenssymptom.

För diagnostiska ändamål kan det också vara klokt att avvakta med meds i allmänhet, så länge pt inte är alltför sjuk, t.ex. psykotisk eller i en självmords depression, och du inte orsakar onödigt lidande eller sätta pt vid risk för komplikationer såsom kramper. Återigen, vara medveten om efter akut tillbakadragande. Några poäng som du tror är dubbel diagnos, kan klara upp helt på några mediciner alls. Don &'en; t glömmer att psykoterapi kan också vara lika effektivt som läkemedel i många fall.

Behandling:

I princip är behandlingen av dubbel diagnos patienter ganska enkelt. Målet är att i princip behandla båda sjukdomarna samtidigt. I allmänhet beroendeframkallande läkemedel bör undvikas. Även om detta är sant i den allmänna befolkningen i viss utsträckning, kan rationellt beslutsfattande vara särskilt utmanas med dubbel diagnos pt. Det är allmänt accepterat på att den totala avhållsamhet från alkohol och droger gatan är det säkraste politik, men många dubbla diagnos patienter inte uppfyller, åtminstone inledningsvis denna plan, och att minska skadeverkningarna blir målet. Om kontrollerade ämnen förskrivs, är det lämpligt att följa upp med patienten på en frekvent basis, och man kan också överväga att skriva recept som måste fyllas i veckan för att motverka missbruk.

motöverföring under behandling:

Man måste titta på sina egna attityder till missbruk. Många psykiater gå in psykiatrin för att behandla psykiska sjukdomar och är inte intresserade av att hjälpa narkomaner och alkoholister. De själva kan ha utsatts för övergrepp av en alkoholiserad förälder, eller har haft en nära anhörig dödas av en berusad förare. De får inte ha passar väl in i partiet publiken i college när studerar hårt för att komma in läkarutbildningen. Samtidigt acceptera att sjukdomar som depression och ångest kan tillfogas pts, kan de tror att missbruk är något som människor tillfogar sig själva, att det är en moralisk sjukdom. Psykiatern kan ha ett problem med ämnen i sitt eget liv, och därmed förneka att de eller deras pt verkligen har ett problem. De kanske känner att narkotikamissbrukare försöker använda och dra nytta av dem. De kan ogillar att behöva erkänna en annan av dessa poäng i mitt i natten som de tycker borde bara kunna sluta på egen hand. De bör behandla verkliga patienter som kommer att älska och uppskatta dem för de behandlingar som de erbjuder.

Som svar på dessa frågor av motöverföring, bör man komma ihåg att kemiskt beroende är en axel I störning. Den har en genetisk grund. Och kanske viktigast av allt, blir beroende av droger eller alkohol och ådra alla relaterade problem är oftast inte något som människor har gjort sig själva avsiktligt.

Genom att vara i kontakt med dina egna frågor, kan du undvika under behandling (den här killen är bara ett ruttet narkoman, I &'; tänker inte ge honom någon behandling eller medicinering, han är bara försöker använda mig och jag &'; M kommer att göra honom betala för det), eller över behandling (detta fattiga själ har kommit till mig för att få hjälp, I &'; M kommer att rädda honom, hans verkliga problemet är att ingen har ordinerat honom tillräckligt xanax, Ritalin, och Oxycontin i det förflutna, dessa usel läkare, de har kört min pt till att dricka och använda olagliga ämnen I don &'en;. t vet varför de hade en sådan dålig relation med pt, kommer pt till mig hela tiden, och verkligen visar . ME uppskattning när jag skriver honom recept Han berättar alltid mig att jag verkligen hjälpa honom att jag &';. m inte alltför säker på hur mycket jag kommer att fortsätta att höja doserna för att hjälpa honom att få ut av funktionshinder men Omdömen Gör ingen skada.. Omdömen

Kom ihåg att när din pt kommer för att få hjälp, det handlar om dem, och du inte Du är experten, men Don &'en; t undertreat av trots, och don &'en; t låta pt diktera sin egen behandling så att de kommer att älska dig och inte lämna dig. Hjälp pt att förstå att du är på deras sida, och du kommer att hjälpa dem genom att följa lämpliga riktlinjer. För att bilda denna patient allians kan vara mest utmanande med dubbel diagnos pt. I viss mån kan detta kräva en viss flexibilitet med följande riktlinjer, precis som det gör för alla poäng. Till exempel ärver en pt som är på flera kontrollerade ämnen som du är säker på är overmedicated big time. Du kan behöva fortsätta dessa läkemedel ett tag tills alliansen är starkt etablerat. En bra tid för att göra ändringar i dessa meds kanske inte förrän pt går på deras nästa stora dricka binge, träffar botten, och kommer att erkänna för sig själv, som du kan ha haft rätt hela tiden, att dessa recept har verkligen gjort saker värre. Om du upptäcker att din pt har fått flera recept från flera läkare, rekommenderar jag att du pratar med din pt om detta. Få samtycke för att kommunicera med de andra läkare om detta inte redan gjorts tidigare i behandlingen. Använd detta som en möjlighet att justera de mediciner. Don &'en; t bara släppa dem från behandling av trots. Försök att hjälpa till.

Behandling Kontrakt:

Överväg att göra en behandlingskontrakt. Det är i allmänhet bra att ha pt överens om att inte bli kontrollerade ämnen från andra läkare om du inte är medveten om det. Regelbundna läkemedelsscreening och medicinering nivåer kan vara viktigt. Obligatorisk närvaro i terapi och eller 12 steg grupper är ofta användbart. Har en särskild politik för “ förlorade &"; kontrollerade ämnen från början, t.ex. ett förlorat recept skulle kunna ersättas, efter det, motsvarar en automatisk avsmalning bort av medicinen en förlorad recept. Har en policy för missade möten, t.ex. påfyllnad på kontrollerade ämnen endast upp till nästa tillgängliga överenskommelse. Om pts missbruka politik, kanske du med att följa pt för en månad tills de kan hitta någon ny att behandla dem. Påpeka att du inte framgångsrikt behandla någon som inte kan följa dina riktlinjer. Proffs som medicinsk personlig, och piloter kräver ofta specialavtal. I Virginia, Virginia övervakning, Inc., hjälper ofta vårdpersonal inom sina återkrav.

Ångest, Sömnlöshet, och panik:

Många dubbel diagnos pts klagar ångest, sömnlöshet, och panik. Som hos alla patienter standardbehandling som psykoterapi och SSRI är användbara. Tricykliska är också ofta användbara för PTS som har misslyckats på nyare antidepressiva läkemedel och har endast behandlats tillfredsställande för panik och allmän ångest med bensodiazepiner. Även Buspar ofta inte verkar arbete, enligt god studier, det faktiskt gör i många fall. Resultat med Buspar verkar särskilt dyster när pt har nyligen tagit bensodiazepiner. Även icke-benzos vanligtvis brukar börja arbeta förrän pt varit nykter ett tag.

Även om behandlingsriktlinjer föreslår att benzos bör undvikas i dubbel diagnos patienter och vanligtvis endast användas på kort sikt i den allmänna befolkningen, ofta dubbla diagnos patienter insisterar på behandlas med benzos, och vill bli behandlade med dem lång sikt. Om dessa patienter didn &'en; t har en irrationell tro att endast benzos kan hjälpa dem, de förmodligen inte skulle, &'; t vara dubbel diagnos patienter. Vara i kontakt med din egen ångest. Om dina poäng gör du känner dig orolig att du inte behandla dem med benzos, du ger efter för denna oro, och behandla dem på ett olämpligt sätt med benzos, du förstärker sitt missbruk genom att uppträda på samma sätt som de gör. Kom ihåg att en del av vad vi gör, är att lära våra patienter hur man tolerera ångest till en viss grad. Medan benzos ofta behandla ångest ganska bra, kan de också orsaka depression vid långtidsbehandling. De kan utlösa alkohol återfall. De gör höga från alkohol mer intensiv (särskilt vissa benzos som Xanax), och de är en stor självbehandling för uttag. Således vara försiktig så att du inte &'en; t gör din patienter alkoholberoende långt allvarligare genom att förstärka det med bensodiazepiner.

Om du använder benzos de långverkande uppstickare som Klonopin är mindre sannolikt att missbrukas. Ett undantag är Valium. Det fungerar ganska snabb, och förstärker på detta sätt. Den har en lång halveringstid på grund av dess metaboliter. Det är ofta bättre att förskriva benzos om en stående basis. Missbrukare och alkoholister har ofta stora problem med att kontrollera sitt intag, en av de saker som fick dem fast i första hand. Det är ofta lättare för dem att reglera sina meds om en stående grund därför. Kom ihåg att benzos störa sömnen arkitektur, beroende på deras lugnande effekter utvecklas snabbt, och är ofta blandas med alkohol. De flesta alkoholberoende poäng och andra med CD har sömnproblem under flera veckor i sin återhämtning. Många förlängt sitt missbruk eftersom de kände att de behövde för att sova. Benzos kan fortsätta detta mönster.

De flesta pts med sömnlöshet måste instrueras i sömnhygien, särskilt dubbel diagnos poäng. Ambien eller Sonota kan vara ett bra val för att reglera sömn tidigt, och kan lätt avbrytas i de flesta fall. Ambien och Sonata har några beroendeframkallande, men verkar inte vara så allmänt missbrukas som är benzos.

trazadon aldrig få igenom prövningarna för godkännande av FDA som en hypnotisk förmodligen på grund av ekonomiska överväganden. Trazadon är faktiskt mycket effektivt men. Det kommer att fungera för de flesta människor i doser mellan 50 och 200 HS, och det är inte vanebildande. Neurontin och annan stämningsstabiliserande är också ofta till hjälp för ångest och sömnlöshet. Atypiska såsom ZYPREXA och Seroquel kan också vara till hjälp. Inderal kan fungera bra för panik och social ångest. Var noga med att behandla med informerat samtycke, särskilt när du använder dessa meds off label. Tänk på att alkohol och drogabstinens orsakar särskilt benso tillbakadragande panikattacker. Marijuana kan också framkalla panikattacker. Dubbla diagnos poäng får slut på benzos tidigt, förekommer med panikattacker, och inte säga att de sprang ut ur Xanax 3 dagar efter att du ordinerats det till dem.

Pain:

Smärta är mycket subjektiv. Om det är möjligt har dina pts smärta medicin ordinerats genom en specialist. Ibland metadon har fördelen att behandla både smärta och ett beroende av opiater. Behandling av missbruk med metadon eller LAAM kräver en särskild licens. De är beprövade behandlingar och kan vara mycket användbara i motiverade poäng som har gjort dåligt med abstinance baserade behandlingar. Även om det är viktigt att ta smärta på allvar, don &'en; t glömma att det också kan överdrivas i psykiatriska patienter och kan ha en psykosomatisk komponent. Vissa patienter som inte dricker eller godta att de har ångest eller depression kan hamna beroende av föreskrivna opiater som de fokuserar på deras fysiska, snarare än deras känslomässiga smärta. Var försiktig om kors missbruk. PTS PCP kan ha fastnat dem på opiater, kan du på samma sätt haka dem på benzos eller stimulantia genom att konspirera med din pt att ignorera de bakomliggande problem som kan vara mer mottagliga för psykoterapi. Tricykliska och antiepileptika kan också bidra till selektiva fall där de behandlar både psykiatriska och fysiska sjukdomar.

Om smärtan måste behandlas med opiater kroniskt, anser metadon företrädesvis föreskrivs genom en smärtklinik med andra behandlingar. På kort sikt, t.ex. efter en operation, bör missbrukaren vara säker på att de kommer att få tillräcklig smärtlindring, de behöver ofta mer opiater än icke missbrukare, möjligen på grund av långtidstolerans, bör behandlas med stående dosering, och avtog snabbt när den akuta smärtan frågan har lösas.

Depression och bipolär sjukdom:

SSRI kan hjälpa din pt skära ner på sitt drickande. Ett par studier har visat desipramin sig vara effektiva. Om en stimulerande måste användas, är Provigil nog säkrast.

I bipolär sjukdom, Depakote kan ha vissa fördelar.

psykos:

De atypiska producerar mindre dysfori, och är förmodligen hjälp på det sättet. Leponex verkar mest lovande.

Personlighetsstörningar: Omdömen

Behandla symptomatiskt med agenter som SSRI-preparat, Depakote, och atypiska följande allmänna behandlingsprinciper.

ADHD:

Wellbutrin, SSRI, Effexor, imipramin. Undvik amfetamin och Ritalin. Provigil kan ha vissa fördelar, men förmodligen vunnit &'en; t hjälpa hyperaktivitet. Om inget annat hjälper, men Ritalin och amfetamin, noga väga risker och fördelar.

Farmakologiska behandlingar för missbruk:

Antabus kan vara en användbar adjuctive behandling för alkoholberoende. Det är i allmänhet värdelös om andra kompletterande behandlingar används som aa eller terapi. Detta beror på att pts sluta helt enkelt ta det, ofta relaterade till deras förnekande. Antabus kan också vara farligt i medicinskt sjuka, impulsiv, psykotisk, eller självmords pt, och kan också ha psykiatriska biverkningar. För närvarande finns det forskning som bedrivs på användningen av antabus i beroende patienter kokain som använder kokain som en följd av disinhibition av alkohol, eller som ett sätt att lugna deras tillbakadragande.

Även om det inte varit ekonomiskt incitament för större studier på naltrexon, det Doe verkar vara till hjälp för att skära ner alkoholbegär och konsumtion. II alkoholister typ (de med en stark genetisk predisposition, och tidig debut) kan faktiskt mår bättre när du tar naltrexon enligt en studie. Den allmänna befolkningen har större risk för dysfori som naltrexon också blockerar endorfiner i viss utsträckning. Naltrexon är också en stöttepelare behandling uppmuntra abstinance från opiater. Kom ihåg att vänta 7-10 dagar och överväga en studie av naloxon, eller du kanske framkalla svåra abstinenssymtom dock. Metadon har också sin plats som tidigare diskuterats. Liksom antabus, naltrexon och metadon är sällan användbart ensam.

Acamprosate, inte godkänt för användning i USA har en liknande struktur som GABA och kan vara till användning vid behandling av alkoholberoende.

Slutsatser:

Även om behandling av dubbel diagnos är lätt i princip handla båda sjukdomarna, i praktiken finns det många svårigheter. Dessa inkluderar att få en adekvat historia och göra en korrekt diagnos. Det hjälper ibland att anta att dubbel diagnos är regel snarare än undantag med tanke på den allvarliga risken för fel diagnos. Man bör vara medveten om överföring och motöverföring, och även en gång pt bedriver behandling kan det vara svårt att upprätthålla överensstämmelse med behandling Omdömen  ..